Приложение № 
 к договору на оказание платных
 медицинских  услуг   от ___________
Информированное добровольное согласие пациента на проведение амбулаторного медицинского вмешательства на ортодонтическое лечение 
Этот документ свидетельствует о том, что мне в соответствии со ст.ст. 19-23 ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении и даны рекомендации по уходу за стоматологическими конструкциями и что я согласен(на) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
 Я, {ФамилияИмяОтчество},
обращаюсь ООО «Ортодонт» для проведения ортодонтического лечения зубных рядов. Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Перед началом лечения Вы должны пройти обычную процедуру предварительного ортодонтического обследования, которая включает в себя слепки, модели челюстей, рентген и фотоснимки. На основании диагностики   лечащий   врач составит план лечения. 
Меня подробно ознакомили с планом предстоящего лечения, его сроками и стоимостью, а также со всеми возможными альтернативными вариантами лечения, из которых я имел возможность выбрать наиболее рациональный вариант в моем клиническом случае. Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений. 
Выбор ортодонтической аппаратуры, материалов и методов оказания ортодонтических услуг делает врач и согласовывает с Пациентом в предварительном плане лечения. 
Во время и после лечения могут возникнуть различные осложнения, способные повлиять на план лечения, сроки и исход лечения, в частности такие как: кариес зубов и его осложнения, отклеивание брекетов, обострения заболеваний пародонта, травмирование губ, десен и слизистой оболочки полости рта конструктивными ортодонтическими элементами, поломки ортодонтических аппаратов и их составных частей, рецидивы аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы, аллергические реакции, подвижность зубов, боли в зубах и деснах, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, рецессия десны. Конструкции ортодонтических аппаратов могут быть случайно проглочены. 
Я понимаю, что ортодонтическое лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская манипуляция не может иметь 100% гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения вида, срока и стоимости лечения.
Я понимаю необходимость регулярных осмотров у доктора в течение лечения и по окончании лечения, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом.
В некоторых случаях для успешного ортодонтического лечения может потребоваться установка временных ортодонтических имплантатов, ортогнатическая хирургия, удаление зубов, пластика уздечек и преддверия полости рта, хирургические операции со слизистой и костной тканью. 
Как и любое медицинское вмешательство, ортодонтическое лечение может сопровождаться определенными рисками и неудобствами, перечисленными ниже:
1.	Употребление пищи и напитков, содержащих сахар, отсутствие чистки зубов перед использованием ортодонтических аппаратов или невыполнение обычной зубной гигиены, может привести к кариесу зубов, заболеваниям пародонта, воспалению десен или к декальцинации;
2.	Общее состояние, возраст, пол и использование медикаментов также может оказывать влияние на сроки и результаты ортодонтического лечения.
3.	Ортодонтические конструкции не могут перемещать зубные имплантаты. 
4.	После окончания лечения зубы (в том числе с зафиксированными на них ортопедическими конструкциями) могут изменять положение. Использование ретейнеров в   конце лечения   должно предотвращать рецидивы и дальнейшее перемещение зубов; ношение ретейнеров в отдельных случаях может быть пожизненным. 
5.	Ортодонтические аппараты могут способствовать появлению дефектов речи. Любое изменение речи, вызванное использованием ортодонтическими аппаратами, должно исчезнуть в течение нескольких недель;
6.	Ортодонтические аппараты могут временно увеличить слюнотечение или сухость во рту, а определенные медикаменты могут усилить этот эффект;
7.	Аттачменты и прочие конструкции могут быть установлены на один и более зубов во время лечения и могут в первое время травмировать ткани полости рта, о чем необходимо сообщить врачу для принятия мер п устранению;
8.	Зубы могут подвергаться пришлифовке контактных поверхностей для создания дополнительного места для других зубов;
9.	Прикус может изменяться во время лечения и вызвать временный дискомфорт. По окончании лечения может понадобиться улучшение окклюзионных взаимоотношений, лечение кариозных поражений, протезирование ортопедическими конструкциями. Данные услуги оплачиваются дополнительно, спланировать заранее количество, вид и стоимость таких ортопедических конструкций невозможно до момента окончания ортодонтического лечения;
10.	При лечении ортодонтическими аппаратами могут понадобиться дополнительные ортопедические или ортодонтические конструкции;
11.	В случае неправильно сформированного десневого края, после завершения лечения могут появляться “черные треугольники”, требующие хирургической коррекции в будущем за отдельную плату;
12.	Состояние зубов, десен и кости челюсти может изменяться в процессе лечения;
13.	Состояние зуба, который был прежде травмирован или реставрирован, может быть ухудшено. В редких случаях может быть снижена жевательная функция зубов. Зуб может требовать дополнительного лечения, такого как эндодонтического и/или дополнительных реставрационных работ, а также зуб может быть удален;
14.	Зубные коронки, могут быть смещены и требовать повторной цементировки или, в некоторых случаях, замены;
15.	Короткие клинические коронки могут ухудшать ретенцию элайнеров и снижать перемещения;
16.	В процессе ортодонтического лечения может возникать резорбция корней зубов и кости;
17.	В случае выраженной скученности, глубокого прикуса и/или множественной потери зубов возрастает вероятность осложнений лечения и поломки изделия;
18.	В редких случаях могут возникать проблемы ВНЧС, что приводит к болям в суставах, головным и ушным болям;
19.	При перемещении зубов с помощью отодонтических конструкций может происходить рецессия десны, что в будущем, возможно, потребует ее хирургической коррекции путем пересадки соединительнотканного лоскута, костной и мягкотканой пластики и может привести к удалению зуба. 
 	Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения, включая использования ирригатора полости рта и специальных ортодонтических щеток, рекомендованных врачом. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения. Мне было понятно разъяснено значение всех медицинских терминов. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы относительно предстоящего медицинского вмешательства и получил на них исчерпывающие ответы.
Я поставлен в известность о том, что установление гарантийных сроков на овеществленные результаты медицинской услуги возможно только в индивидуальном порядке, и что если гарантийный срок письменно в документах не установлен, то он исчисляется согласно Положению о гарантиях в клинике Исполнителя, с которым я был ознакомлен до начала лечения. Я понимаю, что ожидаемый мною результат не гарантирован и может не совпадать с действительным результатом после проведения ортодонтического лечения и точно предсказать его невозможно.
Я понимаю, что ортодонтическое лечение не исключает других стоматологических манипуляций по удалению, лечению и протезированию зубов, которое необходимо для завершения комплексного плана лечения. Мероприятия по лечению и протезированию зубов могут быть обязательными для достижения необходимого положительного результата комплексного лечения стоматологической патологии в процессе ортодонтического лечения и после него. Отказ от дополнительных услуг, необходимых для успешной реализации ортодонтического лечения может послужить причиной невозможности завершения лечения. 
Я даю разрешение делать инъекции, рентгеновские снимки, оттиски, диагностические модели, фотографии и проводить любые другие мероприятия, которые будут необходимы для постановки диагноза, а также для контроля и фиксации результатов медицинского вмешательства.
Я даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия и использовать любого медицинского работника, участие которого в моем лечении будет необходимо.
Я разрешаю сообщать информацию, полученную от меня и связанную с моим стоматологическим состоянием, третьим лицам, оплачивающим мое лечение, или другому врачу – участнику консилиума или врачебной комиссии, а также персоналу клиники.
Я понимаю свою ответственность за оплату услуг, оказанных мне в ООО «Ортодонт» в соответствии с прейскурантом. Я внимательно ознакомился с прейскурантом клиники и согласен оплачивать все оказанные мне стоматологические услуги в соответствии с Договором и планом лечения.
Я понимаю, что невозможно точно устанавливать сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека на проведение медицинского вмешательства и возможной необходимости изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе выполнения работ.
Я уведомлен, что отклеивание брекетов, коррекции съемных ортодонтических аппаратов, раздражение слизистой оболочки полости рта от составных элементов аппаратов, являются конструктивной особенностью стоматологических конструкций и оказываемых ортодонтических услуг, и не относятся к существенным недостаткам оказанных услуг. 
Разрешаю проведение всего необходимого комплекса ортодонтического лечения, включая проведение соответствующих диагностических мероприятий и процедур, всякий раз, когда это необходимо.
             Я понимаю, что цели лечения могут быть достигнуты только через совместное сотрудничество лечащего врача  и пациента. Во многих случаях, при недостаточном сотрудничестве, касающегося нарушения графика назначений, не соблюдения мягкой диеты, ношения межчелюстных эластиков, адекватной гигиены полости рта с использованием специальных щеток и флоссов и, наконец, последующего ношения ретейнера, цели лечения могут быть не достигнуты. Я понимаю также, что ответственен за установленные графиком встречи.
Я понимаю, что в связи с индивидуальной анатомией и реакцией организма возможно расхождение с первоначально определенным планом лечения и изменение ранее оговоренной стоимости лечения как в большую, так и в меньшую сторону по предварительному согласованию.
Мне разъяснили, что во время ортодонтического лечения в целях профилактики необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта каждые 4 (четыре) месяца.
Я понимаю, что меня уведомили, что Исполнитель и ее персонал не несет ответственности за качество предоставляемых услуг в следующих случаях:
1.	Предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом планом протезирования, о чем делается соответствующая запись в истории болезни.
2.	Возникновения аллергических реакций и явлений гальванизма.
3.	Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций и условий Договора на оказание медицинских услуг.
4.	Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении.
5.	Ремонта, порчи и исправления любых элементов ортодонтической конструкции самим пациентом.
6.	Неудовлетворительного состояния гигиены полости рта.
 Качество оказываемых ортодонтических услуг должно соответствовать договору на оказание платных медицинских услуг. 
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты, договора на оказание платных стоматологических услуг. Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для проведения мне ортодонтического лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

 Подпись пациента: ____________ Расшифровка подписи: {ФамилияИмяОтчество}
 
Подпись врача:     ____________  Расшифровка подписи:  {ФамилияИмяОтчествоВрача}
Дата: {ТекущаяДатаПолная} г.
 
Примечание: при приеме детей до 18 лет обязательно подписывается родителем (опекуном) или сопровождающим лицом.