Приложение
 к договору на оказание платных 
медицинских  услуг от ____________

                       Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
                                                    Фиксацию ортопедических конструкций 

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
   
Я, Ф.И.О. {ФамилияИмяОтчество}  проживающий (ая) по адресу{Адрес} Год рождения {ГодРождения}  Согласен с тем, что мое лечение проведет врач - стоматолог( Ф.И.О. врача) {ФамилияИмяОтчествоВрача}
 обращаюсь для проведения ортопедического лечения дефектов зубов или ( и) зубных рядов. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ась) с предлагаемым лечением и мог (ла) отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.  Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен (на) с наиболее рациональным планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий. Я проинформировал (а) врача обо всех случаях аллергии и применяемых медикаментозных препаратах в прошлом и об аллергии в настоящее время. Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понятен смысл и назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях. Претензии к эстетике реставрации, форме и цвету (виниры, вкладки, накладки, мосты, съемные протезы, коронки на имплантантах и др.) не имею и иметь не буду. Разрешаю постоянную фиксацию ортопедической конструкции. 
 Подпись пациента: ______________________________ / {ФамилияИмяОтчество}
              (подпись пациента)                                            (ФИО полностью)
Беседу провел врач: _____________________________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}
              (подпись врача)                                                 (ФИО полностью)

  Дата {ТекущаяДатаПолная} г.