Приложение
 к договору на оказание платных 
медицинских  услуг от ____________

                       Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Снятие несъемного ортодонтического  аппарата 
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
Мне, {ФамилияИмяОтчество}  
врачом  {ФамилияИмяОтчествоВрача}, предоставлена вся интересующая меня информация об окончании ортодонтического  лечения.
 Я даю свое согласие на снятие брекет-системы___________________________________________________________________
 Я проинформирован(а) о ретенционном периоде, в течение которого я обязуюсь носить ретенционный аппарат и соблюдать все назначения врача.
Я понимаю, что в случае нарушения мною рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, ответственность за ухудшение моего стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложиться на меня.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
 Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. 
     Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
     Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
     Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для осуществления лечения  на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
 
      Подпись пациента: ______________________________ / {ФамилияИмяОтчество}
              (подпись пациента)                                            (ФИО полностью)
Беседу провел врач: _____________________________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}
              (подпись врача)                                                 (ФИО полностью)
 Дата {ТекущаяДатаПолная} г