Приложение 
 к договору на оказание платных 
медицинских  услуг от ____________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
На домашнее отбеливание 

Этот документ свидетельствует о том, что мне в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Мне, {ФамилияИмяОтчество}, врачом {ФамилияИмяОтчество} предоставлена вся интересующая меня информация о предлагаемой процедуре отбеливания.

Отбеливание зубов – косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний. Отбеливание при помощи системы домашнего отбеливания системой  _________________________________  имеет своей целью достижение максимального результата осветления зубов.
Я понимаю цель и суть данной процедуры. Врач оценил состояние моего здоровья и провел обследование зубочелюстной системы для этого вмешательства.
Мне объяснили альтернативные методы осветления зубов и, рассмотрев их, я сделал (а) свой выбор сознательно.
Я понимаю, что значительное отбеливание может быть достигнуто в большинстве случаев, однако определенный результат не может быть гарантирован.
Отбеливание, как и многие другие процедуры, имеет некоторые риски и ограничения.
Я  понимаю, что для достижения желаемого результата мне будет изготовлена индивидуальная каппа.  В каппы будет вноситься гель отбеливающий. Носить каппу с гелем необходимо от 5-7 часов непрерывно в зависимости от клинической ситуации. 
В течении месяца после  отбеливания чувствительность зубов может быть повышена.  Эта ощущения обычно проходят в течении 1-2 дней.  
В случае изначальной чувствительности зубов, врач по согласованию со мной может провести процедуры по снижению чувствительности до отбеливания.  
Отбеливание может вызвать временное воспаление десен.  Также может возникнуть раздражение десен.  Меня предупредили, что эти проблемы  проходят в течение нескольких дней. 
Я понимаю, что кариозные  полости и/или неплотно прилегающие реставрации должны быть закрыты и/или заменены до отбеливания. 
Я согласен(а), что после отбеливания возможна коррекция цвета проведенных реставраций вплоть до полной замены реставраций, чтобы они соответствовали новому цвету зубов. 
Меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать какого точно цвета будут зубы после отбеливания. 
После проведения процедуры отбеливания мне рекомендовано отказаться от курения и чрезмерного  употребления кофе  и других напитков, содержащих красящие вещества. 
При оказании процедуры отбеливания гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемологического режима. 
Я понимаю необходимость контроля качества проведённой процедуры и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время,  согласованное с врачом и записанное в  медицинской карте. 
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. 
Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. 
Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. 
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
       Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство домашнее отбеливание зубов на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
     Подпись пациента: 	/{ФамилияИмяОтчество}
(подпись)	(ФИО полностью)
Беседу провел врач:		/{ФамилияИмяОтчество}/
                                                                              (подпись)	(расшифровка подписи)
Дата   {ТекущаяДатаПолная} г